療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。

必要書類 療養費支給申請書 意見書 療養費支給申請書（はり・きゅう用） 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 医療の内容に応じて下記の書類を添付 医療の内容 必要な書類 海外で受診したとき �@海外療養費支給申請書 �A診療内容明細書およびその日本語翻訳 �B領収明細書およびその日本語翻訳 �C旅券または航空券等その他海外に渡航した事実が確認できる書類の写し �D医師等に照会するときのための同意書 やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったとき マイナ保険証等を提出できなかったとき 診療報酬明細書（薬局の場合は調剤報酬明細書）、領収書 輸血（生血）の血液代 輸血証明書、領収書 コルセット・ギプス・義眼代 保険医の証明書または意見書、装具装着証明書、領収書 はり・きゅう・あんま・マッサージ代 保険医の同意書、領収書、施術報告書（写） 四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき 保険医の装具指示書、領収書 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき 医師の作成指示書等の写し・検査結果、領収書 スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）、領収書

「立て替え払いをしたとき」

傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。

必要書類 傷病手当金・傷病手当金付加金請求書 注．入社日より１年未満の請求の場合は、下記「職歴申立書」「同意書」を請求書に添付して提出してください。 傷病手当金は加入する健康保険に変更があったとき、支給開始日等の情報を以前に加入していた健康保険から引き継ぐ場合があります。 職歴回答書と同意書の添付がないと、内容審査ができませんので必ず添付してください。 職歴申立書 同意書

「病気やけがで仕事を休んだとき」

出産手当金、出産育児一時金（出産費用が出産育児一時金より少なかった場合や直接支払制度を利用しない場合など）をご請求される場合の必要書類をご案内します。

必要書類（被保険者の出産） 【出産手当金】 出産手当金請求書 【出産育児一時金】 出産育児一時金請求書 ※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書のコピーを添付してください。 必要書類（家族の出産） 【家族出産育児一時金】 出産育児一時金請求書 ※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書のコピーを添付してください。

「出産したとき」

埋葬料（費）をご請求される場合の必要書類をご案内します。

必要書類（被保険者が死亡したとき） 【埋葬料（費）】 埋葬料（費）（付加金）請求書 死亡したことを証明する事業主の証明 （死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写しでも可） ※埋葬費の請求の場合は、死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書を添付してください。 必要書類（被扶養者である家族が死亡したとき） 【家族埋葬料】 埋葬料（費）（付加金）請求書 死亡したことを証明する事業主の証明 （死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写しでも可）

「死亡したとき」

事故にあって健康保険で受診した場合は、必ず健康保険組合へ届けてください。