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届け出・申請書一覧
健康保険のしくみ

保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険被扶養者承認・廃止申請書申請書 EXCEL記入例 EXCEL被扶養者に異動があったとき
被扶養者状況届申請書 EXCEL記入例 EXCEL被扶養者に異動があったとき
念書(様式1〜4)申請書 PDF-退職による被扶養者承認届の添付書類
被保険者証再交付申請書(紛失・き損)申請書 EXCEL-保険証をなくしたとき
被保険者・被扶養者氏名変更(訂正)届申請書 EXCEL-名前が変わったとき
健康保険被保険者住所(変更)届申請書 EXCEL記入例 EXCEL住所の登録及び、変わったとき
(住民票の住所変更でも届出ください)
介護保険適用除外(該当・不該当)届申請書 WORD-介護保険の適用除外となったとき
健康保険限度額適用認定申請書申請書 EXCEL-医療費が高額になるとき
氏名変更(訂正)届・生年月日訂正届申請書 EXCEL-保険証に記載されている氏名や、生年月日に変更・訂正があったとき
健康保険任意継続被保険者 資格喪失申出書申請書 EXCEL記入例 EXCEL2022.1.1より実施

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
療養費支給申請書申請書 EXCEL記入例 EXCEL立替払い、装具装着、小児弱視用眼鏡、他
意見書申請書 EXCEL-療養費支給申請書の添付書類(装具)
療養費支給申請書(はり・きゅう用)申請書 WORD-はり・きゅうの施術を受けたとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)申請書 WORD-あんま・マッサージの施術を受けたとき
インフルエンザ予防接種 補助金請求書申請書 EXCEL-インフルエンザ予防接種を受けたとき
健康診断補助金請求書申請書 PDF-健康診断の補助金を請求するとき
乳房・婦人科健診補助金請求書申請書 PDF-乳房・婦人科健診の補助金を請求するとき
乳房健診・婦人科健診 医療機関へのお願い申請書 PDF-乳房健診・婦人科健診を受診する際、医療機関に当健康保険組合の健診の補助内容について説明する書類
特定健診受診券発行依頼書申請書 EXCEL-特定健診を受診するとき
一般健診補助金請求書申請書 EXCEL-希望する医療機関で一般健診を受診された時の補助金を請求するとき
人間・脳ドック利用申込書申請書 EXCEL-人間ドックの予約を取ったとき
出産育児一時金請求書申請書 EXCEL記入例 EXCEL直接支払制度を利用せずに出産したとき
出産育児一時金内払金請求書申請書 EXCEL記入例 EXCEL直接支払制度を利用して尚、請求できる出産育児一時金が残っているとき
埋葬料(費)(付加金)請求書申請書 EXCEL記入例 EXCEL被保険者、または被扶養者が死亡したとき
振込口座届出書申請書 EXCEL-健康保険組合からの給付金の振込先を登録するとき
振込口座変更届申請書 EXCEL-健康保険組合からの給付金の振込先を変更するとき
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書申請書 EXCEL記入例 EXCEL病気で会社を休んだとき
出産手当金請求書申請書 EXCEL記入例 PDF産前産後の休暇を取ったとき
健康保険限度額適用認定申請書申請書 EXCEL-医療費が高額になるとき
第三者の行為による傷病届(交通事故)申請書 PDF-交通事故によりけがをし、その治療に健康保険を使用したとき
第三者行為による傷病届(交通事故以外)申請書 PDF-交通事故以外で第三者の行為によりけがをし、その治療に健康保険を使用したとき
(第三者行為による傷病届)添付書類【誓約書】申請書 PDF-第三者行為による傷病届を提出する際、相手が損害保険に加入していない(損害保険を使わない)とき
 
ジーエス・ユアサ健康保険組合